Atalarımızın dediği gibi “Bir musibet, bin nasihatten iyidir.” misali birçok ders çıkarılması gereken bir kaza bu ;
13 Mart 2022 tarihinde “M/V EVER FORWARD” adlı konteyner gemisinin Kılavuz Kaptan ile Baltimore limanından Norfolk’a yaptığı etap seyri sırasında karaya oturma hadisesi olmuştur. M/V EVER FORWARD gemisi 117.340 Gross Tonluk , tam boyu 334 metre , eni 48 metre ve olay sırasında su çekimi ( Draft ) 13 metre olan, 5. Jenerasyon “Post Panamax Plus” bir konteyner gemisidir.
1 Aralık 2022 tarihinde açıklanan USCG ( ABD Sahil Güvenlik) kaza kırım raporuna göre , Baltimore bölgesindeki Seagirt Marine Terminal’den kalkan gemiye katılan Maryland Kılavuzluk Birliği kılavuz kaptanı oturma hadisesine kadar gemide bulunmuştur. USCG çok detaylı bir kaza analizi yapmış ve kısaca kök nedenler olarak aşağıdaki özet sonuçlara ulaşmıştır;
- Seyir sırasında durumsal farkındalığın sürdürülememesi .
Bunun ana nedeni kılavuz kaptanın toplam 60 dakika kadar telefon görüşmesi yapması ve bir sürede cep telefonu ile meşgul olması sonucu kendisine ait PPU ( Portable Pilot Unit ) ile gemi cihazları arasındaki uyumsuzluğun farkında olmaması .
- Yetersiz Köprü üstü takım yönetimi .
Geminin Craighill kanal seyrini tehlikeye düşürecek dönüşün gecikmesinin zabit tarafından farkedilmesine rağmen kılavuz kaptana etkin uyarının yapılamaması . Gemi kaptanının olay anında köprü üstünde bulunmaması . Köprü üstü takımı ile kılavuz kaptan arasındaki iletişimin zamanında kurulamaması .
Konuyu detaylı incelemek isteyenler aşağıdaki linkten bu rapora ulaşabilirler .
Bkz. USCG 16732/IIA# 7412263 , 01 December 2022 – Report of investigation into the Ever Forward (IMO 9850551) Grounding in the vicinity of Craighill Channel on March13,2022
Öncelikle kaleme aldığım bu makalenin bilimsel bir araştırma olarak değerlendirilmemesi hususunu , sadece mevcut tecrübe ve gözlemlerime istinaden , köprü üstü takım çalışanları ve kılavuz kaptanların dikkatini dağıtan ve durumsal farkındalıklarını sekteye uğratan durumlara dikkat çekmek amaçlı olduğunu belirtmek isterim.
Kılavuz kaptan bir gemiye atanmasına müteakip , o geminin manevrasına odaklanarak ön değerlendirmelerini ve kontrollerini yapar. Başka bir deyişle , kılavuzlama işlemi kılavuz kaptan gemiye çıkmadan çok önce başlar ve iş bitene kadar bir bütün olarak ele alınmalıdır . Kılavuz kaptanın köprü üstüne çıktığında uygulayacağı ilk kural IMO Res. A960 (23) de açıklaması yapılan MPX ( Master / Pilot Information Exchange ) , yani Kaptan / Kılavuz kaptan bilgi paylaşım kuralları olacaktır . Yorumlarımı ve gözlemlerimi kılavuz kaptan açısından değerlendirmeye çalışacağım , fakat bu durumsal farkındalığın sekteye uğraması halinin tüm köprü üstü yönetim takımı içinde geçerli olacağı kanısındayım .
Dar kanal seyri ( Boğaz veya liman yaklaşım seperasyonu) yapan ve/veya sadece liman yanaşma / Kalkış kılavuzlaması sırasında yaşanacak muhtemel dikkat dağıtan hususları aşağıda belirttiğim başlıklar altında toplanabilir ;
Dikkat dağıtan veya durumsal farkındalığı sekteye uğratabilecek durumlar
- Telefon görüşmeleri ( Gereksiz özel ve/veya işle ilgili uzun süreli görüşmeler) ,
- Gemi kaptanı veya görevli zabit/personel ile yapılan özel sohbetler,
- Yorgunluk ( Fatique) . Çalışma saatleri arasında yeterli dinlenme ve uyku süresi olmaması ,
- Manevra sırasında Kılavuz makbuzu ( Pilot Bill ) veya başka evrak doldurma işleri ,
- Cep telefonunda mesajlara veya sosyal medyaya dalmak ,
- K/Ü cihazlarının manevra ile ilgisi olmayan gereksiz alarmları , ( manevra öncesi alarm ayarlamaları sadece gerekli olan cihazlar ve değerler için yapılmalı )
- Manevra sırasında römorkör kaptanları ve palamarcılarla yapılan uzun konuşma veya tartışmalar ,
- Geçmiş veya müteakip manevra/manevralarla ilgili konularda yapılacak gereksiz görüşmeler ,
- Hava veya deniz durumuyla ilgili bilgilere ulaşmak için harcanan zaman , ( kılavuzların hızlı lokal verilere ulaşmaları için MGM tarafından hazırlanacak ulusal meteo / oşinografik bilgilerin olduğu bir sistem veya app çok faydalı olabilir.)
- Manevra sahasında bulunan küçük balıkçı teknesi , balıkçı şamandıraları , özel tekne , inşaat ile ilgili şat /duba vs… kontrolsüz etmenler ,
- Manevra sırasında terminallerden talep edilen yanaşma yeri ve yönü değişiklikleri ,
- Kılavuz kaptan manevra haberleşme kanalına başka manevra ve komutlarının karışması ve Kılavuz kaptan / römorkör kaptanı / palamarcıların iletişiminin olumsuz etkilenmesi ,
Kılavuzluk hizmetinin , bir kılavuzun bir gemiye atanması ile başlayıp tekrar dinlenme yerine
( İstasyon) dönüşe kadar olan süreç olduğunu unutmamalı ve risk değerlendirmelerinin bu sürece göre hazırlanması gerekmektedir . Kendi tespit ve gözlemlerime göre yukarıda belirttiğim bazı dikkat dağıtan unsurların Gemi ve Kılavuzluk teşkilatının emniyetli yönetim sistemi içerisindeki mevcut risk kataloglarına eklenmesinde büyük fayda vardır. Risk değerlendirmelerini müteakip riskleri bertaraf edecek veya risk faktörünü azaltıcı tedbirlerin prosedürlere eklenmesi bir çok olası kazayı önlemeye yönelik atılması gereken doğru adımlar olacaktır . Daha önceki yazımda ( Bkz Emniyet Kültürü … https://www.denizcilikdergisi.com/yazarlar/kapt-harun-ozdamar/emniyet-kulturu-safety-culture/ )
belirtmiş olduğum emniyet bilinci ile hareket etmek bizlere kazalar olmadan önce risk değerlendirmelerinin yapılmasını ve önleyici tedbirleri almamız konusunda farkındalık sağlayacaktır .
Gemi işletmelerinde uygulanan uluslararası emniyetli yönetim sisteminin ( ISM Code) benzeri bir sistemin , mecburi bir şablona ihtiyaç duymadan kılavuzluk teşkilatlarında da büyüklüğüne , işletme yapısına ve çalışma bölgelerine uygun emniyetli yönetim sistemlerinin gönüllü olarak oluşturulması ve uygulanması , kılavuzluk hizmetinin verilmesi sırasında yaşanabilecek birçok can ve mal kaybını azaltacağını düşünüyorum .
Havacılık sektörü ile ilgili uçak pilotlarının dikkatini dağıtan durumlar konusunda birçok çalışma ve önleyici prosedürler bulunmasına rağmen , yukarıda kısaca değindiğim kaza , bizlere denizcilik sektöründe bu konunun henüz yeterli düzeyde ele alınmadığını göstermiştir. Umarım ki , bu kaza ile birlikte durumsal farkındalığı sekteye uğratan hallerin, hem gemi yönetim takımları hem de kılavuz kaptanlar açısından , gerekli risk analizleri yapılarak giderilebilmesi için gerekli çalışmalar ve prosedürler yapılabilir . Bu konularla ilgili , denizcilik profesyonellerinin yanında , özellikle tespitler ve çözümler konusunda, uzman psikologların (konuyla ilgili araştırmalar yapan ) görüşlerinin de alınması ve/veya çalışma grupları içerisinde olmasının , daha bilimsel sonuçlara ulaşmakta büyük fayda sağlayacağı inancındayım.